問題賭徒復康中心

賭徒新組員 登記表

（一）個人資料
中文
英文
姓名
電話
年
配偶姓名
年齡
職業
電話
姓名
性別
年齡
關係
職業
手提電話
信仰
敎會名稱
（二）賭博情況
歲
歲
$
$
4. 過去所參與的賭博活動 從不參與 每週少於一次 每週一次或以上
a. 賭場／賭船賭博
b. 賽馬賭博
c. 非法賽馬賭博
d. 馬會投注賭波
e. 非法參與賭波
f. 麻雀館／私人雀局
g. 網上賭博
h. 非法賭博 （大檔 、 非法賭局 、 公園十三張 、 私人賭局 、 外圍賭檔等）
i. 金融衍生工具（股票、孖展、窩輪、外匯、期指等）
j. 六合彩
k. 賭啤牌
l. 其他賭博形式：（冒險樂園的遊戲、機鋪的遊戲、天九、牌九、十五糊、老虎機）
m. 課金
n. 虛擬貨幣
是否曾出現下列情況 有／是 沒有／否
(8) 有沒有自覺沉迷賭博？
(9) 有沒有超出預算地賭博？
(10) 有沒有人曾批評你或指出你有賭博問題？
(11) 有沒有因自己的賭博而感到內疚？
(12) 是否曾想過戒賭，卻不知從何入手？
(13) 有沒有隱瞞配偶、子女或生命中其他重要人士，而刻意收藏賭博的證據？例如：彩券、賭金、欠單或其他
(14) 有沒有因賭博有關的開支而與家人爭執？
(15) 有沒有因賭博而向別人借錢而不歸還？
(16) 有沒有因賭博而曠工或曠課？
17. 如欲賭博或還債而向他人借錢，你會從何著手？ 會 不會
A 家用
B 配偶或伴侶
C 親友
D 銀行，財務公司或借貸公司
E 信用卡透支
F 貴利（大耳窿）
G 兌現股票或債券
H 變賣個人資產或家財（賣樓）
I 從支票戶口暫借（開空頭支票）
Source: South Oaks Gambling Screen

計算（6）-（17） 的問題，答「時常會／會／經常／有」者得1分，最高分為20分。

若得分在5分或以上者為病態賭徒。

上癮分數：1
（三）生活狀況
次
次
人
人
次
（四）其他資料